FAC-SIMILE Richiesta di Anticipo

(la presente Richiesta di Anticipo deve essere inviata in originale allo Sportello di Orientamento Formativo della PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO – SEGRETERIA GENERALE – UFFICIO FONDO SOCIALE EUROPEO - sito in Viale Verona, 141 - 38100 Trento - Numero Verde 800 163 870 Fax 0461 - 390707, unitamente alla fattura o nota)

Spettabile:
SEGRETERIA GENERALE
Ufficio Fondo Sociale Europeo
Via Zambra, 42 – Top Center
38100 TRENTO

Luogo e data

Oggetto:	Richiesta di anticipo.

In conformità a quanto previsto dalle disposizioni generali di contratto in relazione ai servizi resi attraverso lo strumento dei Buoni di Servizio o di Accompagnamento - deliberazione della Giunta della Provincia Autonoma di Trento n° 1252 di data 17 giugno 2005 e s.m.i., il Soggetto Erogatore ___________________, codice fiscale/partita I.V.A. ________________, chiede la corresponsione di Euro ____________ per il periodo dal __________ al ______________.relativamente al Buono di Servizio codice:____________________ assegnato alla sig.ra _____________.

Distinti saluti.

    IL LEGALE RAPPRESENTANTE
							__________________________

Allegato: Dichiarazione Sostitutiva

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ai sensi art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 T.U.)

Il/La sottoscritto/a ___________________ nato/a a ____________ il ___________________, residente in _________________________, consapevole della propria responsabilità penale ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 recante “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti ed uso di atti falsi e che, ai sensi dell’art. 75 dello stesso T.U., decadrà dai benefici eventualmente ottenuti, in qualità di legale rappresentante del Soggetto Erogatore ____________________,
DICHIARA:

che in riferimento al servizio erogabile sul Buono di Servizio codice:__________________ assegnato alla sig.ra ________________________________ per il periodo che decorre dal ______________ al _________________ è stato erogato almeno il 50% del monte ore previsto.

Dichiara inoltre di aver ottemperato, nell’erogazione dei servizi, alle disposizioni contenute nel regolamento approvato con la deliberazione della Giunta della Provincia Autonoma di Trento n° 1252 di data 17 giugno 2005 e s.m.i..

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 196/2003, ARTICOLO 13

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni:
1.	i dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione;
2.	il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
3.	il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di Suo interesse; l’Amministrazione Provinciale potrà contattarLa qualora si renda necessario il completamento e/o la verifica dei dati da Lei forniti oppure a fini statistici per la valutazione degli esiti delle attività;
4.	titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento con sede in Piazza Dante, 15 a Trento;
5.	responsabile del trattamento è il Segretario Generale della Provincia Autonoma di Trento Piazza Dante, 15 in Trento;
6.	in ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del decreto legislativo 196/2003.

________________________
Luogo e data		                                 ____________________________
Timbro e Firma del dichiarante

(Da compilarsi a cura del funzionario che riceve la pratica)

Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata:
r  sottoscritta in presenza del dipendente addetto………………………………….;
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
r  sottoscritta e presentata unitamente a copia del documento d’identità del sottoscrittore